Wat is nefrotisch syndroom?
Nefrotisch syndroom is een combinatie van:
– verlies van eiwit in de urine (proteïnurie) van meer dan 960 mg/m2 lichaam oppervlakte/dag
– een laag albumine gehalte in het bloed (hypo-albuminemie)
– vochtophoping in het lichaam met vooral zwelling van oogleden, enkels en buik (oedeem)
– een hoog cholesterol gehalte in het bloed (hyperlipidemie)
Onderliggende mechanismen
Nieren filteren afval uit ons bloed. Zij bevatten meer dan 1 miljoen filters, glomeruli genaamd. Deze glomeruli hebben de unieke eigenschap, dat zij bepaalde afval producten doorlaten, die vervolgens als urine het lichaam verlaten en nuttige stoffen voor het lichaam, zoals grote eiwitten tegenhouden. Bij nefrotisch syndroom is dit proces verstoord, doordat er een ’lek‘ is ontstaan in de glomeruli. Dit leidt tot eiwitverlies in de urine (proteïnurie) met als gevolg dat er een tekort ontstaat aan eiwit in het bloed; albumine is hierbij het belangrijkste eiwit, dat verloren gaat (hypoalbuminemie = te laag albumine in het bloed).
Verlies van eiwit in het bloed leidt tot een zodanige verstoring van het biochemisch evenwicht, dat het lichaam massaal zout en water gaat vasthouden. Hierdoor zwelt het lichaam op ( = oedeem).
Een toename van de vetproductie door de lever, mogelijk een neveneffect van meer albumine aanmaak door de lever, en afname van cholesterol afbraak leidt tot een soms erg hoog cholesterol gehalte in het bloed (hyperlipidemie).
Symptomen
Nefrotisch syndroom uit zich in zwelling van het hele lichaam. Meest opvallend zijn dikke oogleden, dikke enkels, waarin de sokafdruk duidelijk zichtbaar is, een dikke buik met een verstreken navel en toename van het gewicht. Jongens kunnen ook een ernstig gezwollen scrotum (balzak) hebben. Hieraan vooraf gaat een periode, waarin de patiënt minder plast. Patiënten met nefrotisch syndroom zijn verhoogd vatbaar voor infecties door verlies van bepaalde afweerstoffen en verminderd weefsel doorbloeding. Ook hebben ze meer kans op trombose.
Hoe vaak komt het voor?
Nefrotisch syndroom is zeldzaam. Het aantal nieuwe gevallen is ongeveer 1-7 per 100.000 mensen per jaar.
Welke vormen bestaan er?
Er bestaan verschillende vormen van nefrotisch syndroom.
Nefrotisch syndroom kan op zichzelf bestaan (primaire nefrotisch syndroom) of het gevolg zijn van een andere ziekte (secundair nefrotisch syndroom), zoals kanker, HIV of suikerziekte. De meest voorkomende vormen van primaire nefrotisch syndroom zijn de zogenaamde “minimale afwijkingen nefropathie” (Minimal Change Nephropathy of Minimal Change Nephrotic Syndrome – MCNS) en ‘Focale Segmentale Glomerulosclerose’.
MCNS is verreweg de meest voorkomende vorm bij kinderen;75% van alle kinderen en meer dan 90% van kinderen tussen de 1 en 6 jaar hebben MCNS. Bij volwassenen is dit maar 20%. MCNS wordt zo genoemd, omdat er bij in het nierbiopt (= een stukje nierweefsel, dat via een prik in de nier wordt verkregen om onder de microscoop te bekijken) heel weinig afwijkingen te zien zijn. Alleen met behulp van elektronenmicroscopie, waarmee de filtermembraan goed in beeld is te krijgen kunnen karakteristieke afwijkingen gezien worden. Omdat MCNS bij jonge kinderen zo vaak voorkomt wordt er meestal afgezien van een nierbiopsie als er geen speciale redenen zijn om te denken aan een andere diagnose en wordt er direct op grond van de klinische bevindingen, urine en bloed uitslag begonnen met behandeling. MCNS reageert vrijwel altijd zeer goed op prednison, maar helaas is de kans op terugkeer groot; 60% van de patiënten heeft 1 of meerdere episodes van nefrotisch syndroom wat kan leiden tot soms zeer langdurig gebruik van prednison met veel bijwerkingen, zoals groeivertraging, vetzucht en osteoporose. Om die reden zijn er verschillende alternatieve behandel methodes voor deze patiënten. Terugkeer van de ziekte (recidieven) kunnen worden uitgelokt door luchtweginfecties, vaccinaties of stress.
Een 2e vorm van nefrotisch syndroom is Focale Segmentale Glomerulosclerose (FSC). Bij deze vorm worden er een soort littekens gevormd in het nierfilter. FSC is veel moeilijker te behandelen dan MCNS. Het reageert slechts in een gering aantal gevallen op prednison of andere vormen van immuun therapie en kan leiden tot volledig nierfunctieverlies.
Hoewel MCNS een meestal een goed prognose heeft kan het door het grote aantal recidieven en de daarmee gepaard gaande langdurige behandeling een grote impact hebben op het dagelijks leven en de kwaliteit van leven van patiënten en hun families.
Hoe wordt Nefrotisch syndroom gediagnosticeerd?
– Urine monster: Het eiwitgehalte kan gemeten worden met behulp van een eiwit stick of kwantitatief in het laboratorium. Onder een microscoop wordt gekeken of er ook bloedcellen aanwezig zijn.
– 24 uur urine verzameling. De meest betrouwbare manier om aan te tonen dat er echt sprake is van massaal eiwitverlies (nefrotische proteïnurie) is een verzameling van 24 uur urine te analyseren. Dit is dan ook de ‘gouden standaard’. Meestal kan echter ook een goede indruk worden verkregen door in ochtend portie naar de verhouding tussen eiwit en kreatinine te kijken. Nefrotische proteïnurie = > 960 mg /m2 eiwitverlies per dag.
-Bloedmonster: serumalbumine en cholesterol worden altijd bepaald. Ook wordt meestal de elektrolyten en nierfunctie gecontroleerd (serum-kreatinine) omdat andere vormen dan MCNS vaak gepaard gaan met nierfunctiestoornissen.
-nierbiopsie: Bij een nierbiopsie wordt er onder verdoving of narcose een heel klein stukje nier weg gehaald door een prik in de nier via echo geleiding. Dit stukje weefsel wordt vervolgens onder de microscoop bekeken. Bij kinderen zal dit allen gebeuren als de dokter denkt dat er mogelijk sprake is van een andere diagnose dan MCNS, bijvoorbeeld bij veel bloedverlies in de urine of bij tegelijkertijd optredende nierfunctiestoornissen. Ook als het nefrotisch syndroom niet reageert op therapie prednison is er een indicatie voor een nierbiopsie. Bij volwassen is de kans op andere vormen van nefrotisch syndroom zo groot, dat bijna altijd een biopsie wordt verricht.
Behandeling
Nefrotisch syndroom wordt in eerste instantie behandeld met prednison. Als de ziekte goed reageert of prednison, maar herhaaldelijk terugkeert en de patiënt veel bijwerkingen van de prednison heeft zijn er verschillende andere medicijnen, die gebruikt worden, zoals cyclofosfamide, mycofenolaat mofetil en ciclosporine. Er zijn studies gaande betreffende levamisol. Een ander nieuw, mogelijk veelbelovend middel voor steroid-gevoelig maar frequent terugkerend nefrotisch syndroom is rituximab.
Ondersteunende therapie bestaat uit een (licht) zoutbeperkt dieet, eventueel aangevuld met plasmiddelen om het oedeem tegen te gaan. In uitzonderlijke gevallen kan het nodig zijn om albumine per infuus te geven. Bedrust is niet verstandig, omdat dit juist trombose kan bevorderen, iets waar kinderen met nefrotisch syndroom verhoogd vatbaar voor zijn.
ACE-remmers zijn medicijnen, die gegeven worden bij vormen van nefrotisch syndroom die niet op prednison reageren. Behalve dat zij bloeddrukverlagend werken, remmen zij ook het eiwitverlies en hebben zij een nierbeschermende werking, doordat ze ontstekingsreacties in de nier tegengaan, die bij deze vormen van nefrotisch syndroom uiteindelijk voor verlies van nierfunctie zorgen. Soms moeten ook andere bloeddrukverlagende middelen gegeven worden. Bij kinderen komen vormen van nefrotisch syndroom, waarbij er onherstelbaar nierfunctieverlies optreedt slechts sporadisch voor.
Bijwerkingen van de behandeling
Corticosteroïden (prednison) hebben verschillende bijwerkingen, die vooral optreden bij langdurig gebruik. Vrijwel altijd neemt de eetlust toe en komen patiënten aan in gewicht. Vetafzetting is vooral zichtbaar in het gezicht en bij de heupen. Gedragsveranderingen treden ook vaak op; kinderen kunnen humeurig of opgewonden worden. Langdurige prednison gebruik kan de groei vertragen en leiden tot osteoporose of te wel verlies van botmatrix met ontstaan van ‘poreus’ en breekbaar bot. Ook de huid kan dun en minder elastisch worden; striae zijn een veel voorkomende bijwerking. Tenslotte kan het de bloeddruk verhogen en verlaagt het de afweer tegen infecties.
Cyclofosfamide, dat meestal in een kuur van 8 weken wordt gegeven, leidt tot een verhoogde kas op infecties en kan ook leiden tot haarverlies, verhoogde bloedingneiging, bloedarmoede en verlies van eetlust. Er bestaat een kans op onvruchtbaarheid en mogelijk is de kans op kanker later iets verhoogd.
Ciclosporine kan een hoge bloeddruk veroorzaken, excessieve haargroei, en toename van tandvlees. Het kan ook nierschade veroorzaken, reden waarom spiegels goed gecontroleerd moeten worden. Mycofenolaat mofetil veroorzaakt vooral maagdarm problemen: buikpijn, diarree, verminderde eetlust en misselijkheid. Er is ook een verhoogde kans op infecties en kans op bloedarmoede. Levamisol veroorzaakt ook voornamelijk maagdarm klachten. Rituximab wordt in 2 of 3 giften intraveneus gegeven. Bij die infusie, voornamelijk de eerste keer, kunnen reacties optreden, waarbij koorts en rillingen kunnen optreden. Hoewel onder Rituximab bepaalde witte bloedcellen helemaal uit het bloed zijn verdwenen voor een lange periode wordt het zeer goed verdragen bij nefrotisch syndroom. Wel is bij patiënten met andere ziekte in een enkel keer een ernstige voor van longontsteking en hersenontsteking beschreven.
